Psicofármacos y psicoterapia

Los psicofármacos que más frecuentemente se recetan son dos, los ansiolíticos pertenecientes a la familia de las benzodiacepinas y los antidepresivos/antiobsesivos normalmente de la familia de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Normalmente los primeros se pautan para problemas puntuales de sueño y para reducir niveles elevados de ansiedad a lo largo del día. Los segundos están planteados para tratamientos a medio o largo plazo de ansiedad, depresión y trastornos del sueño, aunque su ámbito de aplicación puede ser mucho más amplio. En muchas ocasiones se combinan ambos tipos de medicamentos para alcanzar más fácilmente los objetivos deseados.

Se estima que en torno al 20% de las consultas al médico de cabecera están relacionadas directa o indirectamente con problemas de salud mental. El grupo de los tranquilizantes ocupa el tercer lugar entre los medicamentos más prescritos. Esto indica que cada vez más se diagnostican y se tratan los problemas relacionados con este área de la salud. No nos conformamos con estar mal anímicamente. La psicología y la medicina avanzan cada vez más en la búsqueda de soluciones eficaces para la ansiedad, la depresión y el resto de trastornos. Se puede conseguir que el malestar se modere e incluso desaparezca simplemente con ingerir un fármaco.

 

Combinación con psicoterapia

Lo que ocurre es que habitualmente los malestares se producen no por problemas químicos o fisiológicos sino por cómo la persona se enfrenta a sus problemas cotidianos. De esta forma es frecuente que desaparezcan los síntomas sólo con psicofármacos pero existen bastantes probabilidades de que cíclicamente se repitan episodios similares de malestar a lo largo del tiempo.

Considero que aplicado al trabajo cotidiano dentro de la psicología clínica, el uso de psicofármacos es muchas veces necesario para reducir niveles muy fuertes de malestar y de esta manera poder abordar con mayor facilidad los problemas en psicoterapia. Digamos que cierto nivel de malestar es necesario para desear hacer cambios. La persona debe tomar una medicación y una dosis ajustada para poder hacer los cambios necesarios sin un bloqueo excesivo. Deberán ser el médico y el psicólogo quienes decidan en este sentido.

 

Objeciones más frecuentes de los psicofármacos

Una de las objeciones más frecuentes a la hora de tomar un psicofármaco es el miedo de la persona a los efectos adictivos. Lo cierto es que en la medida en que son eficaces, crean dependencia. Si algo nos sienta bien y nos quita malestares tendemos a seguir queriéndolo. Por esta razón es tan importante la supervisión de un profesional de la salud y el trabajo en psicoterapia.

Si aprendemos nuevas formas de afrontar los problemas que tenemos, mejoraremos. Primero con ayuda y después por nosotros mismos. Otra objeción a estas sustancias se refiere al miedo a sentirnos anulados y dejar de ser nosotros mismos. En realidad este es un efecto nada frecuente, produciéndose normalmente un alivio de síntomas negativos sin que en esencia la persona cambie.

 

Efectos secundarios

Por suerte, en la actualidad, los efectos secundarios de los fármacos están cada vez más suavizados. Pautados adecuadamente no producen un exceso de somnolencia, atontamiento, o enlentecimiento. Si bien como cualquier medicamento hay que evitar ciertas interacciones con otras sustancias.

En concreto los ISRS suelen tener efectos negativos especialmente al principio del tratamiento: molestias estomacales y cierto mareo o inestabilidad, pero normalmente ceden tras pasar las primeras semanas. Un efecto que a veces sí se alarga más en el tiempo es la disminución del deseo sexual. No ocurre siempre pero es quizás más molesto que otros dependiendo de las circunstancias de cada persona.

 

 

Con el uso de los psicofármacos, en la mayor parte de los casos se alcanzan los resultados deseados, lo que ocurre, es que para que éstos se mantengan suele ser necesario psicoterapia. En la psicoterapia se busca la causa y el porqué del problema para que posteriormente se pueda encontrar una solución duradera. Digamos que si no se sabe qué es lo que está mal, qué hay que hacer para afrontar adecuadamente la situación, entonces tantas veces como se repita el problema volverán a aparecer los síntomas. La forma más efectiva de abordar un tratamiento ha de ser multidisciplinar, en un primer momento psicológica y si es necesario farmacológicamente.

Así pues no hay que ver a los psicofármacos como un peligro ni como una panacea, son simplemente otro tipo de medicamentos que pueden ayudarnos a conseguir nuestro bienestar.

 

 

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS)

Este tipo de fármacos se utilizan con dos objetivos terapéuticos especialmente: para combatir la depresión y la ansiedad. Están genéricamente dentro de la categoría de antidepresivos, si bien su uso es más extenso. De entre todos los medicamentos antidepresivos los de esta categoría son de uso más frecuente. No son tranquilizantes ni estimulantes. Los fármacos de este tipo no son adictivos, si bien pueden favorecer el que la persona no se implique en la mejoría de su trastorno dejando que el alivio producido por el medicamento se produzca sin hacer cambios personales. En estos casos es más probable la recaída.

Aunque algunas personas se sienten mejor en las primeras semanas del tratamiento, los ISRS tienen que tomarse con regularidad durante dos o tres semanas antes de que su efecto terapéutico sea completo. Normalmente estos fármacos se toman de tres o cuatro meses a un año como promedio. Siempre en función de cada persona y de los objetivos terapéuticos que se hayan propuesto. La administración de medicamentos debe vigilarse de cerca para asegurar que el paciente esté tomando la dosis más eficaz y para minimizar los efectos secundarios.

Estos son los nombres de los principios activos más frecuentes:

• Duloxetina, Venlafaxina, y desvenlafaxina
• Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, y la Sertralina

 

Posibles efectos derivados de tomar estos fármacos (ISRS):

Lo más habitual es que no se produzcan síntomas negativos y si aparecen suelen ser breves y de intensidad moderada. Es muy importante ser constante y no olvidar tomar el fármaco cada día. En los casos en los que los efectos secundarios son más intensos es necesario «ser fuerte» y aguantar ya que lo normal es que en 15 ó 20 días hayan desaparecido todos.

 

Los síntomas adversos más frecuentes son:

• Dolor de cabeza: suele ser moderado.
• Náusea: también es pasajera, incluso cuando la sensación de náusea ocurre después de cada dosis, es solo por un rato.
• Disminución del apetito.
• Sensación de mareo.
• Nerviosismo e insomnio (dificultad para dormirse o despertar a menudo durante la noche): estos pueden ocurrir durante las primeras semanas; usualmente se resuelven con el tiempo o tomando una dosis más pequeña o tomando la dosis correspondiente por la mañana con  el desayuno.
• Agitación (sentirse inquieto, tembloroso o nervioso): si esto pasa por primera vez después de tomar el medicamento y es persistente, es conveniente comunicarlo.
• Problemas sexuales: si de produce suele ser especialmente sobre la fase de deseo. Cuesta más excitarse pero si se es persistente puede alcanzarse igualmente el orgasmo.
• Antes de tomar cualquier otro medicamento es necesario consultar las posibles interacciones. Si sospechas que puedes estar embarazada, consulta inmediatamente para poder hacer los cambios que se consideren oportunos.

 

 

Ansiolíticos ¿Qué son las benzodiacepinas? ¿Puedo usarlas siempre que tenga síntomas?

Es muy importante tener claro que las Benzodiacepinas no son fármacos inócuos y no deben usarse sin prescripción médica aunque sean fármacos seguros, efectivos y bien tolerados.

Estos fármacos actúan sobre el denominado receptor GABA-benzodiacepínico. El GABA (ácido gamma-aminobutírico) es un neurotransmisor natural de nuestro organismo que tiene una acción inhibitoria sobre el Sistema Nervioso Central, porque al unirse al receptor antes nombrado produce una apertura de los canales de cloro de la célula nerviosa, logrando este ión negativo al entrar en la célula disminuir su excitabilidad. Las benzodiacepinas actúan uniéndose a este receptor produciendo una mayor frecuencia de apertura de los canales de cloro (potenciando la acción del GABA) y retardando la conducción nerviosa.

La clasificación de las benzodiacepinas se realiza en función de la vida media de sus efectos. Las más importantes son de acción:

• Ultracorta (menos de 5 horas): Midazolam, Triazolam
• Corta (10-24 h):  Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam, Termazepam
• Intermedia (aprox 30 h): Clonazepam, Flunitrazepam, nitrazepam
• Larga (más de 30 horas): Bromazepam, Cloracepato, Clobazam, Diazepam, Flurazepam, Halazepam, Ketazolam

 

Riesgo de dependencia

Cuando usemos una benzodiacepina es muy importante tener en cuenta varias premisas. No debe mantenerse el tratamiento de forma indefinida debido al riesgo de dependencia.  A la hora de retirar el tratamiento debe realizarse de forma progresiva porque si no se realiza así puede producir síndrome de abstinencia cuyos síntomas son similares a los del síndrome ansioso. Y debe usarse la mínima dosis posible porque tienen efectos secundarios que son dosis dependientes siendo los más frecuentes: somnolencia, hipersedación, lentitud, labilidad emocional, ataxia, amnesia anterógrada, náuseas y sequedad de boca etc…

Para el tratamiento de los síndromes ansiosos se prefieren las que tengan rapidez de comienzo de la acción, duración de la acción prolongada y potencia elevada para disminuir los efectos indeseables. Muchas de las benzodiacepinas del cuadro anterior cumplen estos criterios pero quizá el Cloracepato por tener una vida media más larga (30-50 horas) 1 sea uno de los preferidos pudiendo ser otros el Diacepam o el Clonacepam aunque salvo los de acción ultracorta todos pueden ser usados en este tipo de síndromes.

Para el tratamiento de una crisis, en el momento de urgencia, puede usarse cualquiera de las benzodiacepinas por vía oral que cumpla los criterios anteriores.

 

Dependiendo de la duración de los síntomas

En tratamientos a largo plazo, se recomienda utilizar durante las dos o tres primeras semanas de tratamiento en los síndromes ansiosos antes descritos salvo en el trastorno por estrés postraumático donde no se aconseja porque pueden aumentar la disforia. Se utilizan así porque actúan en estas etapas donde los antidepresivos todavía no han comenzado a tener efecto y su retirada debe ser paulatina.

Se han utilizado como tratamiento a largo plazo sobre todo algunas de acción corta e intermedia como el Alprazolam y Clonacepam pero es un tratamiento que se está abandonando por los problemas de habituación y tolerancia que producen.

Las benzodiazepinas son fármacos con un gran potencial adictivo tanto física como psicológicamente. Por esta razón es necesaria receta médica y DNI de la persona que las compra. Esto favorece que el paciente tome conciencia de que es un fármaco “peligroso” y que hay que evitar la automedicación y tener siempre la supervisión de un profesional de la salud. Digamos que algo que hace bien resulta a veces difícil asociarlo a un peligro

 

 

Preguntas frecuentes sobre psicofármacos.

A la hora de tomar fármacos o una vez ya se están tomando surgen con frecuencia preguntas como estas.

 

Se me ha olvidado tomar un antidepresivo en el momento que me tocaba, ¿qué hago?

Si sólo han pasado unas horas, tómala y el próximo día continúa con el mismo horario pautado. En el caso de que hayan pasado más de 12 horas es preferible que esperes al día siguiente y vuelvas a tomarla en el horario pautado. Si pasaron más de 36 hrs es mejor que la tomes lo antes posible y que en días posteriores vayas ajustando el horario según la prescripción.

 

¿Si se me olvida tomar el antidepresivo más de 36 hrs seguidas es peligroso?

Realmente no entraña un riesgo físico importante, pero es frecuente que aparezcan síntomas de inquietud, nerviosismo, irritabilidad, malestar estomacal y cierto mareo debido a la retirada brusca del fármaco. Por esta razón al principio se comienza a tomar de forma gradual y se retira del mismo modo. Si la retirada fue accidental o por falta de pastillas, es deseable retomar el tratamiento de la forma en la que se había tomado antes de este momento. Si lo que que se quiso fue retirar el fármaco es deseable tomar media pastilla durante 1 semana antes de la eliminación completa.

Llevo más de un mes tomando el fármaco antidepresivo y sigo teniendo síntomas negativos intensos, ¿la medicación es incompatible conmigo? ¿Existen alternativas?

En ocasiones los efectos adversos se prolongan algunas semanas más de lo previsto. En principio, si los efectos secundarios son mayores que los beneficios habrá que valorar un cambio de fármaco, en principio dentro de los ISRS, pero si se mantuviesen, habría que probar con otros diferentes en función del objetivo terapéutico que se persiga.

 

¿Dejo de ser yo si tomo psicofármacos?

Las personas con con una necesidad muy elevada de control y las que tienen características fóbicas de personalidad, sienten con frecuencia miedo a perder el control sobre sus vidas si reciben la ayuda de estos fármacos. Les parece que ya no sentirán la realidad de las cosas y que no van a poder actuar y vivir de forma normal. La realidad es que los psicofármacos produce diferentes efectos en el ámbito psicológico de las personas pero rara vez producen cambios de personalidad. Las características propias de cada persona se mantienen inalteradas.

Lo que ocurre es que la intensidad negativa con la que se viven determinados acontecimientos se ve suavizada. La circularidad de los pensamientos tiende a reducirse y por tanto favorece una recuperación del estado de normalidad. Cuando se combinan tratamientos químicos con psicológicos, la tendencia es a que el medicamento sitúe a la persona en una buena disposición de conocer y avanzar en hacer cambios en las estrategias de afrontamiento de los problemas diarios.

 

¿Puedo yo decidir la dosis que tengo que tomar de una benzodiazepina?

La respuesta no es tajante porque hay que tener en cuenta varios factores. El primero es que sólo pueden comprarse en farmacias con receta médica. En segundo lugar hay que tener en cuenta que ante determinados estados de ansiedad se pautan bezodiazepinas para garantizar que no se sobrepasa un determinado nivel de ansiedad. En cualquier caso cada persona es diferente y reacciona de distinta forma ante los fármacos. Así pues una vez se valora el efecto real se intenta ajustar para conseguir el mayor bienestar con menores efectos secundarios como la somnolencia.

Si la persona que los toma tiene un perfil adictivo y tiende al abuso es muy peligroso que pueda decidir si toma según su estado, mayor o menor cantidad. Por tanto una vez más es necesario insistir en la necesidad de tomar estos fármacos bajo la supervisión de un especialista de la salud mental.

 

 

¿Si empiezo a tomar psicofármacos, seré capaz de dejarlos?

Con una adecuada supervisión por parte de profesionales de la salud mental, el riesgo de abuso se reduce mucho. Habría que tener especial cuidado con las benzodiazepinas, algo menos con antidepresivos y estabilizadores.

 

¿Soy más débil por tomar psicofármacos que quienes no los toman?

Posiblemente nadie vaya a recibir un reconocimiento especial por estar bien con o sin fármacos. Lo importante es garantizarnos que los bienestares que se alcancen pueden mantenerse en el tiempo. Que no son momentos de tranquilidad puntual. Si con la ayuda de un medicamento o sin ella se consigue este fin, la fortaleza de la persona crecerá y el malestar vivido sólo será una dura experiencia que ayudó a seguir avanzando en el autoconocimiento y el mantenimiento de la buena calidad de vida.